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中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司、羅某人身保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司,住所地:滄州市運(yùn)河區(qū)解放西路18號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:911309008068117L。
法定代表人:于立峰,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李文華,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住滄州市運(yùn)河區(qū),該公司職員。
被上訴人(原審原告):羅某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住青縣,。
委托訴訟代理人:吳衛(wèi)東,河北通勝律師事務(wù)所律師。

上訴人中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司因與被上訴人羅某人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,不服河北省青縣人民法院(2016)冀0922民初1849號(hào)民事判決,向本院提起上訴。本院于2017年3月15日立案后,依法組成合議庭,開庭進(jìn)行了審理。中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司委托訴訟代理人李文華、被上訴人羅某委托訴訟代理人吳衛(wèi)東到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司上訴請求:撤銷原審判決中上訴人多承擔(dān)的5萬元,一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由:本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同,適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其他保險(xiǎn)計(jì)劃獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限,對被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。羅某的醫(yī)藥費(fèi)已從人保鞍山分公司獲賠,請求二審法院依法改判。
羅某辯稱,一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,證據(jù)充分,請求維持。上訴人的上訴理由不能成立。人身意外保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn),在我國保險(xiǎn)法規(guī)定中對于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)不允許重復(fù)賠償,但對于人身保險(xiǎn),并沒有限制重復(fù)賠償?shù)囊?guī)定,即人身保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則。上訴人應(yīng)依據(jù)承保內(nèi)容對被保險(xiǎn)人羅某進(jìn)行理賠,同時(shí)上訴人所提到的損失補(bǔ)償條款規(guī)定,該條款并未經(jīng)被上訴人簽字確認(rèn),也沒有用加重黑體的形式提醒被保險(xiǎn)人,更沒有對該條款的概念、內(nèi)容以及法律后果以任何形式向被上訴人說明,違反了保險(xiǎn)法的第17條以及保險(xiǎn)法解釋2第11條的規(guī)定,該條款內(nèi)容依法不產(chǎn)生效力。
羅某向一審法院起訴請求:請求依法判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)等113000元并承擔(dān)訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):2014年10月15日16時(shí)10分,王志剛駕駛冀J×××××-冀J×××××大貨車沿京藏高速公路由西向東行駛至北京方向227KM處時(shí),與王繼駕駛的遼C×××××-遼C×××××大貨車追尾,造成王志剛死亡,冀J×××××-冀J×××××大貨車乘車人羅某受傷,輛車損壞的交通事故,事故發(fā)生后,原告住院治療,住院60天,支付醫(yī)藥費(fèi)64012.87元,該損失已經(jīng)由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鞍山市分公司予以賠償。原告羅某的傷情經(jīng)行管部門鑒定構(gòu)成九級傷殘。
另查明:2014年9月4日原告羅某在被告保險(xiǎn)公司投保了30萬元人身意外身故或殘疾險(xiǎn)、5萬元醫(yī)療保險(xiǎn)、住院津貼每天50元,事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。保險(xiǎn)合同約定醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)償型保險(xiǎn)。
上述事實(shí)由交通事故交通事故認(rèn)定書、保險(xiǎn)卡、判決書及當(dāng)事人當(dāng)庭陳述等證據(jù)證實(shí)。

一審法院認(rèn)為,原告羅某與被告保險(xiǎn)公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同合法有效,雙方均應(yīng)依據(jù)合同約定履行義務(wù)。原告出現(xiàn)意外傷害后,被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同賠償原告人身傷殘保險(xiǎn)和住院津貼。原告的醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)得到賠償,不能在被告保險(xiǎn)公司重復(fù)獲賠原告的損失包括1、傷殘賠償金30萬元乘以傷殘系數(shù)20%=6萬元,2、住院津貼50元/天乘以60天=3000元,以上共計(jì)63000元。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十四條、第十六條之規(guī)定,判決如下:

被告中國太平洋保險(xiǎn)股份有限公司滄州市中心支公司賠償原告羅某各項(xiàng)損失63000元,于本判決書發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)履行。
負(fù)有金錢給付義務(wù)的當(dāng)事人如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1280元,由被告中國太平洋保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司承擔(dān)720元,由原告羅某承擔(dān)560元。
本院二審期間,當(dāng)事人沒有提交新證據(jù),對當(dāng)事人二審爭議的事實(shí),本院認(rèn)定如下:2014年9月4日被上訴人羅某與上訴人中國太平洋保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司簽訂個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)合同一份,同時(shí)簽訂附加意外傷害住院津貼、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同各一份。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同第四條約定,被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害,在保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人扣除100元免賠額后按80%比例或保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例,在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。第五條約定:本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型合同,適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其他保險(xiǎn)計(jì)劃獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限,對被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。
本院認(rèn)為,雙方所簽訂的附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同第四條,已經(jīng)明確約定了被保險(xiǎn)人合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)由保險(xiǎn)人扣除100元免賠額后按80%比例或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例,在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以賠償。而第五條又約定本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型合同,與第四條的賠償方式相矛盾,且系減輕保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任的條款,應(yīng)認(rèn)定該條款系保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款,而上訴人并未就該條款盡到提示和明確說明義務(wù)。同時(shí),最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》第十八條規(guī)定:保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí),主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的,應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除,并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。而上訴人從未主張、更未提交證據(jù)證實(shí),該合同在厘定保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除,并按扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取的保險(xiǎn)費(fèi)。綜上,上訴人要求按被上訴人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用余額給付保險(xiǎn)金,沒有事實(shí)和法律依據(jù),本院不予支持。
綜上所述,中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司的上訴請求不能成立,應(yīng)予駁回;一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確,應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費(fèi)1050元由上訴人中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長  張友僧 審判員  于振東 審判員  穆慶偉

書記員:陳雅茹

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