中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司
趙月(河北福鑫律師事務所)
郭雷(河北福鑫律師事務所)
王某
徐付立
陳松新(河北冀事達律師事務所)
上訴人(原審被告):中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司。
住所地:河北省滄州市解放西路18號。
負責人:于立峰,該公司經理。
委托訴訟代理人:趙月,河北福鑫律師事務所律師。
委托訴訟代理人:郭雷,河北福鑫律師事務所律師。
被上訴人(原審原告):王某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省黃驊市。
委托訴訟代理人:徐付立,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省黃驊市。
委托訴訟代理人:陳松新,河北冀事達律師事務所律師。
上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司(以下簡稱太平洋公司)因與被上訴人王某保險糾紛一案,不服河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號民事判決,向本院提起上訴。
本院于2017年3月21日立案后,依法組成合議庭審理了本案。
上訴人太平洋公司委托訴訟代理人郭雷、被上訴人王某委托訴訟代理人陳松新到庭參加訴訟。
本案現已審理終結。
上訴人太平洋公司的上訴請求:依法撤銷(2016)冀0983民初5796號民事判決書判決上訴人多承擔的16500元;一審、二審訴訟費用由被上訴人承擔。
事實和理由:根據保險單可以看出,黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某投保的保險為團體人身意外傷害保險,該保險單中載明意外醫(yī)療和意外住院津貼的給付標準。
上訴人也提供了黃驊市偉傲五金制品有限公司投保時的投保單和投保提示,證實上訴人已經盡到了明確說明和告知義務。
保險條款已經載明了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,而王某的傷殘程度不符合該標準。
本案中,王某沒有構成傷殘,根據保險合同約定,應該扣除100元后按照80%的比例給付。
該條款并不屬于免責條款,而對于保險合同中的免責條款上訴人也已經盡到了告知和提示義務。
綜上,請求二審法院依法判決。
被上訴人王某辯稱,上訴人并沒有對保險合同中的免責條款、免賠額、免賠率、比例賠付內容進行了明確告知和提示,該條款不對被上訴人產生效力。
一審判決認定事實清楚,請求依法維持原判。
王某向一審法院起訴請求:判令太平洋公司給付保險金37824.79元,訴訟費用由太平洋公司承擔。
一審法院認定事實:王某系黃驊市偉傲五金制品有限公司職工。
2015年11月5日,黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等17人在太平洋公司投保了團體人身意外傷害保險。
其中,意外醫(yī)療保險的理賠限額為每人30000元;意外住院津貼保險的理賠限額為每人每天100元;意外傷害保險的理賠限額為100000元,包含法定十級傷殘。
保險期限自2015年11月6日0時起至2016年11月6日0時止。
2015年12月16日下午,王某意外受傷后被送至河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院住院治療,經醫(yī)療部門診斷其傷情為右手拇指開放傷、右示指開放骨折皮缺損。
王某請求賠償的損失中,應予確認的部分如下:1.醫(yī)療費21705.04元(證據是收費票據、用藥清單、病歷、診斷證明);2.住院津貼2500元(住院25天×100元/天);3.誤工費7980元(根據王某的傷殘部位參照《公安部關于受傷人員誤工日評定標準》的規(guī)定,王某的誤工天數應確認為70天。
根據王某提供的證據能證實王某從事制造業(yè),且其主張的114元/天的誤工費未超出河北省上年度制造業(yè)130.58元/天的人均收入標準,王某的誤工費應確認為:114元/天×70天=7980元。
證據是王某所在用人單位黃驊市偉傲五金制品有限公司出具的誤工證明、營業(yè)執(zhí)照、工資表、勞動合同及住院病歷);4.護理費3589.75元(住院25天×143.59元/天,證據是住院病歷、護理人身份證);5.交通費500元(一審法院酌定)。
上列應予確認的損失合計為36274.79元,其他請求理據不足,一審法院不予確認。
一審法院認為:王某提供保險單、被保險人清單及更正說明,以此主張其為本案保險合同的被保險人,太平洋公司提出被保險人清單中的被保險人為王楠,而非王某。
但根據太平洋公司,滄州市黃驊支公司出具的更正說明可以證實,在黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等人投保時,由于保險公司出單員王樹強誤將被保險人王某錄成王楠,并且被保險人清單中王楠的身份證號碼與王某的身份證號完全一致,故應認定王某與太平洋公司之間存在合法有效的保險合同關系。
當事人之間合法的保險合同關系,應受法律保護,雙方應按合同履行。
王某所請求賠償的事項中,經一審法院確認的36274.79元損失,理據充分,合法有據,一審法院予以支持,太平洋公司應在保險合同約定的理賠限額內予以賠付。
審理過程中,太平洋公司提供了黃驊市偉傲五金制品有限公司在為王某等人投保時太平洋公司所出具的投保單,主張該投保單第四條“投保人聲明”中對免責條款盡到了告知義務。
但所提供的《團體人身意外傷害保險條款》原件中,其免責條款并未用醒目的黑體字進行書寫。
故對太平洋公司所提出的對意外醫(yī)療保險應扣除100元的免賠額后按照80%的比例進行賠償,且交通費、食宿費、生活補助費及誤工補貼費等均屬于責任免除范圍的主張,不能證明該免賠事項已在投保人投保時盡到了說明和告知義務,故太平洋公司的免賠主張,一審法院不予采信。
太平洋公司應在黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等所投保的團體人身意外傷害保險的相關險種和理賠限額內,賠付王某各項損失36274.79元。
綜上,依照《中華人民共和國合同法》第六十條 ?,《中華人民共和國保險法》第十四條 ?、第十七條 ?、第六十四條 ?、第六十五條 ?、第六十六條 ?的規(guī)定,判決:一、中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司在黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等所投保的團體人身意外傷害保險的相關險種和理賠限額內,賠付王某因意外傷害造成的各項損失36274.79元;二、駁回王某的其他訴訟請求。
上列應付款項,限判決生效后十日內履行完畢,到期將款交至黃驊市人民法院,開戶行:工商銀行黃驊支行,賬號:04×××43。
如未按本判決所指定的期間履行給付金錢義務,應依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費746元,減半收取373元,由中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司負擔(限判決生效之日交納)。
本院二審期間,當事人沒有新證據提交。
本院認為,當事人雙方應當按照保險單載明的合同內容履行權利義務。
黃驊市偉傲五金制品有限公司為被上訴人王某投保的團體人身意外傷害保險投保單中載明意外醫(yī)療項,“每人每次事故免賠100元后按80%給付”,意外住院津貼項“每人每次住院免賠0天,單次給付不超過90天,累計給付不超過180天”,該條款約定并不屬于保險條款中載明的責任免除的內容,因此太平洋公司應當按照該約定給付王某意外醫(yī)療和意外住院津貼的保險金。
故,太平洋公司應支付王某的意外醫(yī)療費為17284.03元(21705.04元扣除100元后,按照80%的比例給付),意外住院津貼為2500元。
王某主張的誤工費、護理費、交通費并不屬于團體人身意外傷害保險應當賠付的范圍,對于該主張本院不予支持。
綜上,上訴人太平洋公司的部分上訴請求成立,予以支持。
本院依照《中華人民共和國保險法》第十三條 ?、第十四條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第二項 ?之規(guī)定,判決如下:
一、變更河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號民事判決第一項為“中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司賠付王某因意外傷害造成的意外醫(yī)療和意外住院津貼共計19784.03元”;
二、維持河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號民事判決第二項。
以上判決于本判決生效之日起十日內履行完畢,如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費746元,減半收取373元,由中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司負擔;二審案件受理費213元,由王某負擔。
本判決為終審判決。
本院認為,當事人雙方應當按照保險單載明的合同內容履行權利義務。
黃驊市偉傲五金制品有限公司為被上訴人王某投保的團體人身意外傷害保險投保單中載明意外醫(yī)療項,“每人每次事故免賠100元后按80%給付”,意外住院津貼項“每人每次住院免賠0天,單次給付不超過90天,累計給付不超過180天”,該條款約定并不屬于保險條款中載明的責任免除的內容,因此太平洋公司應當按照該約定給付王某意外醫(yī)療和意外住院津貼的保險金。
故,太平洋公司應支付王某的意外醫(yī)療費為17284.03元(21705.04元扣除100元后,按照80%的比例給付),意外住院津貼為2500元。
王某主張的誤工費、護理費、交通費并不屬于團體人身意外傷害保險應當賠付的范圍,對于該主張本院不予支持。
綜上,上訴人太平洋公司的部分上訴請求成立,予以支持。
本院依照《中華人民共和國保險法》第十三條 ?、第十四條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第二項 ?之規(guī)定,判決如下:
一、變更河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號民事判決第一項為“中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司賠付王某因意外傷害造成的意外醫(yī)療和意外住院津貼共計19784.03元”;
二、維持河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號民事判決第二項。
以上判決于本判決生效之日起十日內履行完畢,如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費746元,減半收取373元,由中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司負擔;二審案件受理費213元,由王某負擔。
審判長:范秉華
書記員:孫偉
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