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中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司、方某1保險糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司,住所地:陽某縣興國鎮(zhèn)陵園大道43號。
負責人:王炳生,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:祝文勝,湖北人本律師事務所律師。
被上訴人(原審原告):方某1,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住湖北省陽某縣,
法定代理人:方某2(系原告父親),漢族,xxxx年xx月xx日出生,住址同上,
法定代理人:蔡某(系原告母親),漢族,xxxx年xx月xx日出生,住址同上,
委托訴訟代理人:熊凱,陽某縣文劍法律服務所法律工作者。委托訴訟代理人:盛茂發(fā),湖北文光律師事務所律師。

上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司因與被上訴人方某1保險合同糾紛一案,不服陽某縣人民法院(2017)鄂0222民初3619號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年4月2日立案后,依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司上訴請求:1、撤銷原審判決第一項,改判減少其公司承擔的保險賠償金21000元;2、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由:1、本案方某1因交通事故受傷經(jīng)鑒定構成8級傷殘,方某1在其公司處購買有學生意外傷害保險,其中附加學生意外殘疾給付保險金額為30000元,《附加學生、幼兒意外傷害殘疾保險條款》第2.1.1條約定,保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的,保險人按照該評定標準所對應的傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾賠償金。而方某1為8級傷殘,其賠償系數(shù)為30%,本案的保險金額為30000元,故方某1的殘疾賠償金應為9000元;2、原審判決所提到的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》早已廢止,保險公司早已不按比例表規(guī)定的給付比例計算殘疾賠償金,更不需要將比例告知投保人。原審判決以其公司未將比例表告知投保人為由判決其公司按照1級傷殘比例對應的30000元承擔責任明顯錯誤。
方某1向一審法院起訴請求:請求判令中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司支付保險賠償金60,000元(其中住院醫(yī)療費30,000元;意外傷害殘疾保險金30,000元)并承擔訴訟費用。
一審法院認定事實:2016年8月31日,方某1所在的學校陽某縣浮屠鎮(zhèn)森鋪小學代理方某1向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司投保了學生意外傷害保險,保險期間為2016年9月1日至2017年8月31日,其中附加學生意外殘疾給付保險金額為30,000元,附加學生住院醫(yī)療費用補償保險金額為30,000元。保險條款約定:保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準》(中保協(xié)發(fā)【2013】88號)所列傷殘程度之一的,保險人按評定標準所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金;被保險人已經(jīng)從任何第三方獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)?,保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用,按照合同約定承擔給付保險金責任。
2016年11月19日9時許,方某1因交通事故受傷住院治療,共花去醫(yī)療費90,000余元。2017年2月28日,經(jīng)陽某中興法醫(yī)司法鑒定所鑒定,方某1因脾臟切除構成八級傷殘、胰尾損傷構成十級傷殘。2017年5月17日,方某1與諶超、黃石市城市公交集團通運旅行社有限公司、永安財產(chǎn)保險股份有限公司黃石中心支公司因機動車交通事故責任糾紛一案起訴至法院,經(jīng)調(diào)解,永安財產(chǎn)保險股份有限公司黃石中心支公司一次性賠償方某1各項費用合計170,000元(含自付醫(yī)療費4,139.7元)及黃石市城市公交集團通運旅行社有限公司墊付的各項費用(含醫(yī)療費)90,819.24元。
一審法院認為,方某1的法定代理人方某2作為監(jiān)護人為其未成年人兒子在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司購買了學生意外傷害保險未違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定,應當認定為有效。因購買該份保險時,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司并未將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》在合同中載明,也未對該表中有關賠付規(guī)定、賠償比例等事項告知方某1,故附加學生意外傷害殘疾保險條款約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對本案方某1不產(chǎn)生效力,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司應當支付殘疾保險金。本案中,方某1因交通事故導致兩處傷殘,其中脾臟切除構成八級傷殘、胰尾損傷構成十級傷殘,則方某1意外傷害殘疾保險金為30,000元。同時,在方某1與保險公司附加學生住院醫(yī)療保險條款中,“補償原則”載明“被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)?,保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用,按照合同約定承擔給付保險金責任”的內(nèi)容,該條款明確了醫(yī)療保險的費用補償性原則,不屬于免除保險人責任的條款,也不屬于合同法中“免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利”的情形,因此,該條款對方某1產(chǎn)生效力。參照最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(三)第十八條的規(guī)定,鑒于方某1已經(jīng)從其他途徑獲得了全部醫(yī)療費補償,保險公司不再承擔給付被保險人醫(yī)療費用保險金的保險責任。依照《中華人民共和國保險法》第十四條的規(guī)定,判決:一、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司在保險限額內(nèi)賠償方某1意外傷害殘疾保險金30,000元,此款在本判決生效后十日內(nèi)履行完畢。二、駁回方某1的其他訴訟請求。
本院二審期間,當事人沒有提交新證據(jù),本院對一審查明的事實予以確認。

本院認為,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加學生、幼兒意外傷害殘疾保險條款》2.1.1殘疾保險責任“在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》(釋義見4.3)所列傷殘程度之一的,保險人按該評定標準所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金給付殘疾保險金,如第180日治療仍未結束的,按當日的身體情況進行傷殘評定,并據(jù)此給付殘疾保險金”的約定,認為方某1為八級傷殘,其賠償系數(shù)為30%。因此提出方某1因八級傷殘而應得的殘疾保險金為人民幣9000元,原審判決認定殘疾保險金為30000元明顯錯誤的上訴理由,因上述格式條款約定是保險合同中隱含的免責條款,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司有義務就該條款向投保人說明,未作提示或明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。本案中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司沒有舉證證明其履行了“提示或明確說明”的告知義務,故該條款對方某1不具有約束力。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司所提上訴理由不能成立,對此本院不予采納。
綜上所述,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司的上訴請求不能成立,應予駁回;一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費325元,由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司負擔(已交納)。
本判決為終審判決。

審判長 詹軍
審判員 童威
審判員 曹曉燕

書記員: 萬瑩

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