上訴人（原審被告）：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司襄陽市襄陽汽車產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)支公司。住所地：襄陽市高新區(qū)東風汽車大道。
主要負責人：付偉，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王敬鋒，湖北思揚律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：梁某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住襄陽市襄州區(qū)。
委托訴訟代理人：高玉章，湖北凡成律師事務(wù)所律師。

上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司襄陽市襄陽汽車產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)支公司（以下簡稱人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司）因與被上訴人梁某某保險合同糾紛一案，不服襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理此案。上訴人人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司的委托訴訟代理人王敬鋒，被上訴人梁某某的委托訴訟代理人高玉章到庭接受了詢問。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司上訴請求：撤銷襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號民事判決，改判駁回被上訴人訴訟請求；一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：1.上訴人在訂立保險合同時已就免責條款盡到提示和明確告知義務(wù)，免責條款有效。2.根據(jù)主險和附加險保險條款的規(guī)定，上訴人對被上訴人意外傷殘和醫(yī)療費用均不承擔保險責任。3.被上訴人的醫(yī)療費已經(jīng)從侵權(quán)人處得到了賠償，保險人對醫(yī)療費不承擔賠償責任。
梁某某辯稱，一審認定事實去清楚，適用法律正確。請求二審駁回上訴，維持原判。
梁某某向一審法院起訴請求：被告賠償原告人身意外傷害保險賠償金80000元和意外醫(yī)療費用補償保險金20000元，共計人民幣100000元，并自2015年1月15日起按中國人民銀行同期貸款利率支付利息至清償完畢之日止。訴訟費由被告負擔。
一審法院認定事實：2013年11月22日，襄陽市新江山物流有限公司與人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司簽訂了意外傷害保險合同，為其所雇傭的工人梁某某投保了意外傷害保險：1.合同期間：2013年11月23日至2014年11月22日止；2.受益人按照法律規(guī)定處理；3.保障內(nèi)容為：（1）意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額400000元；（2）意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額20000元；每次事故門、急診500元；每次事故免賠額100元；給付比例80%；4.保險費交費日期：2013年11月23日。原告梁某某的傷殘程度為9級。
一審法院認為：保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，協(xié)議一旦生效，雙方均應(yīng)依約履行。2013年11月22日，襄陽市新江山物流有限公司為其雇員梁某某投保意外傷害保險，被保險人為梁某某，合同期間為2013年11月23日至2014年11月22日。梁某某意外受傷并向保險公司報案，已經(jīng)履行了合同相關(guān)義務(wù)，人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司應(yīng)當承擔賠償義務(wù)。因原、被告之間沒有約定遲延支付賠償款，被告應(yīng)當支付利息，故原告主張被告支付利息的訴訟請求，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司沒有提交證據(jù)證明其履行了告知義務(wù)，故其在庭審后提交的合同條款，不予采信。綜上，梁某某的傷殘程度為9級，故其意外傷害殘疾保險金應(yīng)為80000元（400000元×20%）。按該項合同約定的計算方法，每次事故免賠額100元，給付比例80%。醫(yī)療費保險金（59409.14元-100元）×80%=47447.31元大于合同保險金額20000元，人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司應(yīng)支付梁某某保險金100000元。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、第四十六條之規(guī)定，判決：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司襄陽市襄陽汽車產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)支公司支付梁某某賠償款100000元，于本判決生效后十五日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費減半收取2459元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司襄陽市襄陽汽車產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)支公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人沒有提交證據(jù)。二審查明：襄陽市新江山物流有限公司為梁某某投保人意外傷害險中意外身故、殘疾、燒傷險和附加意外傷害醫(yī)療險，分別適用《意外傷害保險條款（2009版）》、《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》。《意外傷害保險條款（2009版）》約定，在保險期間被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致其身故、殘疾、燒傷的，保險人依照約定給付保險金。2.1.2殘疾保險責任：在保險期間被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《保險金給付比例表》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給予殘疾保險金。（1）被保險人因同一意外傷害導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。一審中，人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司申請對梁某某傷殘程度重新鑒定。一審法院準許重新鑒定。受一審法院委托，湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心對梁某某傷殘程度進行鑒定，出具法醫(yī)學鑒定意見書（同濟司法鑒定[2017]法醫(yī)臨床L0140號）。該意見書認為被鑒定人梁某某目前遺留左足第2、3、4趾離斷，第1、5趾活動基本喪失，依據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第4.9.9.d）款之規(guī)定，評定為Ⅸ（九）級殘；其左足弓結(jié)構(gòu)破壞，依據(jù)同上標準第4.10.10.d）款之規(guī)定，評定為Ⅹ（十）級殘。鑒定意見為：被鑒定人梁某某所受傷，評定為Ⅸ（九）級殘，多等級賠償指數(shù)為0.22?！侗ｋU金給付比例表》記載：傷殘程度第六級三二：一足五趾機能永久完全喪失者，最高給付比例15%；第五級二六：一足五趾缺失者，最高給付比例20%。一審中，雙方當事人均未提交《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，二審中本院要求上訴人在指定期間內(nèi)提交《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》，上訴人逾期未提交該條款。
事故發(fā)生后，梁某某與事故責任人岳余良于2015年3月16日在丹江口市××警察大隊的主持下達成調(diào)解協(xié)議，第4條約定，岳余良一次性賠償梁某某醫(yī)藥費91699元，另賠償誤工費、護理費、伙食補助費、傷殘費等80000元，就此結(jié)案。梁某某受傷后，先后在丹江口市第一醫(yī)院和襄陽市中醫(yī)醫(yī)院就診，在丹江口市第一醫(yī)院治療費用被上訴人未提供該證據(jù)證明，在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院支出醫(yī)療費用59409.14元，自費59409.1元。
二審庭審中，梁某某的委托訴訟代理人陳述：截止到2017年6月，岳余良已賠償梁某某部分醫(yī)藥費。梁某某對投保人與保險人訂立保險合同的過程相并不知曉。本院對以上陳述予以確認。本院確認一審查明的事實屬實。

本院認為：本案爭議的人身意外傷害險和附加醫(yī)療險系合同當事人自愿訂立，不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，合同當事人應(yīng)受其約束。本案的爭議焦點為：1.人身意外傷害險保險人的保險責任；2.附加意外傷害醫(yī)療險保險人的保險責任。關(guān)于爭議焦點一：梁某某所受意外傷害系保險事故所致，保險人應(yīng)按照保險條款的約定承擔保險責任。本案中，梁某某遺留左足第2、3、4趾離斷，第1、5趾活動基本喪失，左足弓結(jié)構(gòu)破壞，符合《保險金給付比例表》“第六級三二：一足五趾機能永久完全喪失者”的標準。按照保險合同的約定，保險人應(yīng)賠償被保險人人身意外傷害保險金60000元（400000元×15%）。一審法院以保險人未對免責條款盡到提示和明確告知義務(wù)認定《保險金給付比例表》不發(fā)生法律效力，又按照《給付比例表》中約定的賠付比例計算保險人的保險責任為80000元（400000元×20%），邏輯矛盾。且被上訴人不清楚保險合同訂立時的情況，在訴訟中亦未就保險人是否履行提示和明確告知義務(wù)的事實提出異議，一審法院認定保險人未履行提示和明確告知義務(wù)無事實依據(jù)，認定梁某某所受傷害賠付比例為20%不符合保險條款約定，本院予以糾正。
關(guān)于爭議焦點二，梁某某依據(jù)在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院花費59409.14元醫(yī)藥費的事實，向保險人請求支付20000元醫(yī)療保險金。上訴人主張該醫(yī)療費用已由事故責任人岳余良賠償，故保險人不應(yīng)承擔賠償責任。對此，本院認為，該醫(yī)療費用保險是定額保險還是補償型保險，應(yīng)由保險合同約定。但保險人逾期不提交保險條款，亦未提交其他能夠證明該醫(yī)療費用保險系損失補償性質(zhì)的證據(jù)，應(yīng)承擔舉證不能的責任。根據(jù)保險單記載，意外醫(yī)療費用補償每人保險金額20000元；每次事故免賠額100元，給付比例80%，據(jù)此計算，（59409.14元-100元）×80%=47447.31元，高于保險金限額20000元，故保險人應(yīng)賠償醫(yī)療費用保險金20000元。
綜上，人保財險襄陽汽車產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)支公司的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國保險法》第十條第一款、第十三條第二款、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規(guī)定，判決如下：

一、撤銷襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號民事判決。
二、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司襄陽市襄陽汽車產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)支公司于判決書送達之日起十五日內(nèi)支付梁某某保險金80000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費減半收取計2459元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司襄陽市襄陽汽車產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)支公司負擔2000元，梁某某負擔459元。二審案件受理費2300元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司襄陽市襄陽汽車產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)支公司負擔1900元，梁某某負擔400元。
本判決為終審判決。

審判長　　周桂榮 審判員　　楊曉波 審判員　　陳　博

書記員：鄒娜