上訴人（原審被告）：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建始支公司。住所地：建始縣業(yè)州鎮(zhèn)業(yè)州大道。社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91422822883165078P。負(fù)責(zé)人：宋先軍，系該公司經(jīng)理。委托訴訟代理人：向宏愿，湖北正典律師事務(wù)所律師。被上訴人（原審原告）：谷成平，男，1964年10月4日出生，漢族，湖北省建始縣人，農(nóng)民，住建始縣。委托訴訟代理人：鄭崇新，湖北廣潤(rùn)律師事務(wù)所律師。

上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司上訴請(qǐng)求：1、撤銷一審判決，改判駁回被上訴人谷成平訴訟請(qǐng)求；2、一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人谷成平承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、對(duì)傷殘等級(jí)的確認(rèn)適用何種鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，屬于當(dāng)事人意思自治的范疇，不屬于限制、免除或加重責(zé)任條款，且在保險(xiǎn)合同中明確約定適用何種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷殘進(jìn)行鑒定，并向投保人送達(dá)了保險(xiǎn)條款，投保人或受益人是知道購(gòu)買該保險(xiǎn)應(yīng)適用合同約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》予以鑒定傷殘的。雖然保險(xiǎn)合同屬于格式條款，但雙方當(dāng)事人并沒有對(duì)合同內(nèi)容及條款在理解上存在分歧和爭(zhēng)議，故不存在作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案涉及的保險(xiǎn)合同屬于商業(yè)保險(xiǎn)，在簽訂合同、收取保費(fèi)時(shí)，雙方均沒有以受傷害人員以工傷職工勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級(jí)的意思表示。若按照職工勞動(dòng)能力鑒定的標(biāo)準(zhǔn)予以確定受傷人員的傷殘等級(jí)對(duì)保險(xiǎn)人不公平，應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同條款的約定主張權(quán)利。2、根據(jù)《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）第2.2條之規(guī)定，被保險(xiǎn)人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者任何第三人獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。在原審?fù)徶?，被上訴人并沒有提供正規(guī)醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，而是提供的發(fā)票第二聯(lián)記賬聯(lián)。被上訴人已經(jīng)被認(rèn)定為工傷，其傷殘補(bǔ)助金及醫(yī)療費(fèi)已由用人單位予以支付。按照上述條款約定，被保險(xiǎn)人即上訴人無需支付上訴人醫(yī)療費(fèi)。被上訴人谷成平辯稱，原審判決認(rèn)定適用何種傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)屬于保險(xiǎn)人加重、限制和免除責(zé)任條款，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)也未向投保人作出明確說明，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條、《保險(xiǎn)法解釋二》的規(guī)定，該約定是無效的。另外，保險(xiǎn)合同中約定只要花去了醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)按照合同約定支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，不管被上訴人谷成平提交的證據(jù)是第幾聯(lián)，足以證明其花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額，上訴人理應(yīng)賠付。谷成平向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司給谷成平支付團(tuán)體建筑工人意外傷害險(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)金120000.00元。2、判令人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司給谷成平支付團(tuán)體建筑工人意外傷害險(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)金2244.76元。3、本案訴訟費(fèi)由谷成平承擔(dān)。事實(shí)和理由：谷成平系恩施州長(zhǎng)鑫建設(shè)有限公司員工，恩施州長(zhǎng)鑫建設(shè)有限公司于2015年10月27日與建始縣運(yùn)輸管理所簽訂了《建始縣鄉(xiāng)村公交站站臺(tái)及站牌工程合同書》，恩施州長(zhǎng)鑫建設(shè)有限公司承建了建始縣運(yùn)輸管理所發(fā)包的建始縣鄉(xiāng)村公交站站臺(tái)及站牌建設(shè)工程。2015年11月24日，恩施州長(zhǎng)鑫建設(shè)有限公司就該工程在人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司處投保了建筑工人團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司出具了保單號(hào)為PECJ201542280000000724的保險(xiǎn)單，谷成平系該保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人和受益人之一。2015年12月1日，谷成平在保險(xiǎn)合同約定的建始縣業(yè)州鎮(zhèn)奇羊壩公交站臺(tái)建設(shè)施工中，因操作木材切割機(jī)時(shí)將左手拇指絞傷。谷成平受傷后，經(jīng)送往建始縣人民醫(yī)院住院治療，共花去醫(yī)療費(fèi)2930.95元。2016年6月16日，谷成平的勞動(dòng)能力經(jīng)恩施土家族苗族自治州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘九級(jí)。谷成平向人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司理賠，人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司拒賠，現(xiàn)向法院起訴，請(qǐng)求支持上述訴訟請(qǐng)求。人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司承認(rèn)谷成平主張所依據(jù)的事實(shí)，但認(rèn)為谷成平依據(jù)工傷職工勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘九級(jí)不符合規(guī)定，應(yīng)當(dāng)按人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)予以確定，另外，醫(yī)療費(fèi)每次事故免賠額為100元，賠付比例為80%。一審法院認(rèn)為，人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司承認(rèn)谷成平在本案中主張的事實(shí)，故對(duì)谷成平主張的事實(shí)予以確認(rèn)。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：谷成平依據(jù)工傷職工勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘九級(jí)能否作為賠償?shù)囊罁?jù)？人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司擬證明應(yīng)按其行業(yè)內(nèi)部制定的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定，并向一審法院提交了中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。而關(guān)于傷殘等級(jí)的確認(rèn)應(yīng)采用何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定屬限制、免除或加重責(zé)任條款，保險(xiǎn)合同屬格式條款，對(duì)該種限制投保人權(quán)利的格式條款，人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司應(yīng)采取合理方式提請(qǐng)投保人注意。本案中，人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司并未舉證證明對(duì)該格式條款已盡到特別說明義務(wù)。即使按人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司公司行業(yè)內(nèi)部的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，亦不能當(dāng)然否定谷成平依據(jù)工傷職工勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘九級(jí)，因在制定《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)已參考了《勞動(dòng)能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)格式條款在理解上存在分歧和爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)作不利于提供格式條款一方即被告的解釋。故對(duì)谷成平要求按工傷職工勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘九級(jí)作為賠償依據(jù)的請(qǐng)求，予以確認(rèn)。綜上，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司應(yīng)賠償谷成平意外傷害險(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)金120000.00元（600000.00元×20%），意外傷害險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)金2244.76元（2930.95元×80%-100元）。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條、第四十四條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建始支公司于本判決生效后三十日內(nèi)賠償谷成平意外傷害險(xiǎn)傷殘保險(xiǎn)金120000.00元、醫(yī)療保險(xiǎn)金2244.76元，共計(jì)人民幣122244.76元。本案受理費(fèi)2700元，減半收取1350元，由谷成平負(fù)擔(dān)。二審中，雙方均未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明，一審法院認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
上訴人中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建始支公司（以下簡(jiǎn)稱“人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司”）因與被上訴人谷成平意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省建始縣人民法院（2017）鄂2822民初2217號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月22日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司委托訴訟代理人向宏愿、被上訴人谷成平委托訴訟代理人鄭崇新到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被上訴人谷成平能否依據(jù)工傷職工勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘九級(jí)請(qǐng)求上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司給付保險(xiǎn)金。投保人與保險(xiǎn)人經(jīng)意思表示一致，可以締結(jié)保險(xiǎn)合同。雙方在合同中，關(guān)于保險(xiǎn)標(biāo)的、賠付標(biāo)準(zhǔn)以及賠付保險(xiǎn)金的條件等內(nèi)容的約定，若不違背法律的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為有效。本案中，上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司與投保人在《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同》中對(duì)建筑施工人員因工致傷后，根據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)》聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》作為履行保險(xiǎn)合同義務(wù)，賠付保險(xiǎn)金的條件，該約定屬當(dāng)事人意思自治的范疇，并不存在限制投保人權(quán)利，加重投保人責(zé)任的情形，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合同的有效條款，原審判決認(rèn)定該約定屬于限制投保人權(quán)利、加重投保人責(zé)任的格式條款，顯屬不當(dāng)，本院予以糾正。上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司主張?jiān)摋l款應(yīng)為雙方當(dāng)事人意思自治范疇的上訴理由，本院予以采納。但是，因上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司所提供的為格式合同，相較于一般合同而言，作為合同一方當(dāng)事人的投保人缺乏相應(yīng)的磋商空間與意志自由，故對(duì)格式合同應(yīng)采用更加嚴(yán)格的審查標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)法律的實(shí)質(zhì)公正。本案中，投保人恩施州長(zhǎng)鑫建設(shè)有限公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的目的在于轉(zhuǎn)移建筑工人因工致傷所承擔(dān)的責(zé)任，采用何種人身損害標(biāo)準(zhǔn)作為賠付條件屬于合同的重要內(nèi)容，作為提供保險(xiǎn)合同的上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司應(yīng)當(dāng)盡到合理的說明及提醒注意義務(wù)，以尊重投保人的知情權(quán)，使其在明確合同內(nèi)容的前提下有充分的意志自由決定是否締約。但在本案中，上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司并未提交相應(yīng)證據(jù)證明，其在締結(jié)保險(xiǎn)合同時(shí)已告知投保人所采用的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，也未在提交的保險(xiǎn)條款中用合理方式進(jìn)行標(biāo)注以提醒投保人注意，故上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，以此為由拒不履行合同義務(wù)，缺乏正當(dāng)理由。另外，上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司與被上訴人谷成平所爭(zhēng)議的人身損害評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，僅為鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定人身損害級(jí)別時(shí)所采用的標(biāo)準(zhǔn)，人民法院處理民事案件，則是以鑒定機(jī)構(gòu)按照法定程序出具的鑒定意見作為依據(jù)，被上訴人谷成平經(jīng)恩施土家族苗族自治州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘九級(jí)，上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司在本案的審理過程中并未申請(qǐng)重新鑒定，未提供反證證明根據(jù)其所依據(jù)的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，被上訴人谷成平必然不構(gòu)成傷殘九級(jí)，故其以此為由，拒不履行賠付義務(wù)，亦屬不當(dāng)。最后，被上訴人谷成平在一審中，提交了發(fā)票的第二聯(lián)，該證據(jù)已盡到了基礎(chǔ)性的舉證證明責(zé)任，上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司予以反駁的，應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)反證。另外，國(guó)家為公民提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目的，在于保障公民的基本醫(yī)療需求，而非為保險(xiǎn)人免除保險(xiǎn)責(zé)任，故上訴人人保財(cái)險(xiǎn)建始支公司以此為由，主張免除自己的合同義務(wù)，無事實(shí)和法律依據(jù)。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，處理結(jié)果適當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。本案案件受理費(fèi)2745元，由上訴人中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建始支公司負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)　向　蕾
審判員　吳　衛(wèi)
審判員　宋九龍

書記員：賴宏為