投保人＿＿＿＿ 編號：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│ │ │ │ │ 車輛損失險 │第三者│ │
│ │ │ │ │ │責(zé)任險│ │
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險費(fèi)合計(jì)│
│型號│號碼│途│座 位│保險│費(fèi)│保險費(fèi)│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│ │險 費(fèi)│險 費(fèi)│ │
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│總保險金額：人民幣 │地 址： │
├────────────────────┤電 話： │
│保險費(fèi)總額：人民幣 │聯(lián)系人： │
├────────────────────┤開戶銀行： │
│ 自 年 月 日 時起 │帳 號： │
│保險期限： 個月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時止│ │
├────────────────────┤ │
│ 備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計(jì)算方式│ 單位簽章： │
│)： │ 經(jīng)辦人： │
│ (2) │ 年 月 日 │
└────────────────────┴─────────────┘
Be the first to comment