投保人：________ 編號：________
車輛 牌子 | 牌照 號碼 | 用 途 | 噸位或 座 位 | 車輛損失險 | 第三者 責(zé)任險 | 保險費(fèi)合計 | ||||
保險 金額 | 費(fèi) 率 | 保險費(fèi)
| 基本保 險 費(fèi) | 固定保 險 費(fèi) | ||||||
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總保險金額：人民幣（大寫） | 地 址： 電 話： 聯(lián)系人： 開戶銀行： 帳 號 單位簽章： 經(jīng)辦人： 年 月 日 | |||||||||
保險費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫） | ||||||||||
自 年 月 日 時起 保險期限 個月 至 年 月 日二十四時止 | ||||||||||
備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計算方式)： (2) | ||||||||||
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