上訴人（原審被告）：中國人壽保險股份有限公司荊州分公司。住所地：荊州市沙市區(qū)北京路366號。
法定代表人：高云，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫豪，湖北為維律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：徐某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省仙桃市人，住仙桃市。
委托訴訟代理人：陳云平，湖北瑞通天元（仙桃）律師事務(wù)所律師。

上訴人中國人壽保險股份有限公司荊州分公司（以下簡稱中國人壽荊州分公司）因與被上訴人徐某人身保險合同糾紛一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初918號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年7月24日立案后，依法組成合議庭，因二審未出現(xiàn)新的事實、證據(jù)，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
中國人壽荊州分公司上訴請求：撤銷原判，改判中國人壽荊州分公司少支付保險金9000元，或者發(fā)回重審。事實和理由：1、原判決以中國人壽荊州分公司所舉投保聲明書系仙桃市計劃生育協(xié)會對中國人壽保險股份有限公司仙桃支公司（以下簡稱中國人壽仙桃支公司），而非對中國人壽荊州分公司所作的聲明為由，對該投保聲明書不予采信有誤。鑒于中國人壽保險股份有限公司對下屬分支機(jī)構(gòu)的權(quán)限管理規(guī)定，本案所涉團(tuán)體保險業(yè)務(wù)由中國人壽仙桃支公司具體經(jīng)辦，由中國人壽荊州分公司審核簽發(fā)保險合同并加蓋合同專用章。故本案中，保險合同內(nèi)標(biāo)注的保險人是中國人壽仙桃支公司，而保險合同上合同專用章的加蓋者是中國人壽荊州分公司。該投保聲明書與本案具有關(guān)聯(lián)性。2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十二條的規(guī)定，結(jié)合上述投保聲明書，可以證明中國人壽荊州分公司已就保險合同的條款內(nèi)容和相關(guān)事項向投保人仙桃市計劃生育協(xié)會進(jìn)行了明確告知和說明。至于仙桃市計劃生育協(xié)會是否將相關(guān)事項告知被保險人，其責(zé)任不應(yīng)由中國人壽荊州分公司承擔(dān)。3、本案保險合同約定的保險責(zé)任是徐某實際支付的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。因徐某是仙桃市人且在仙桃市居住，應(yīng)按《仙桃市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》和《湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療費(fèi)外設(shè)施目錄》的相關(guān)規(guī)定核定徐某的醫(yī)療費(fèi)用。原判決對前述兩份證據(jù)不予采信有誤。中國人壽荊州分公司提供的醫(yī)療費(fèi)核定單是根據(jù)前述兩份證據(jù)核定的，符合社會基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。若法院不予采信，則應(yīng)當(dāng)就如何認(rèn)定徐某的符合社會基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
徐某辯稱，中國人壽荊州分公司未就爭議的免責(zé)條款進(jìn)行提示說明，且徐某所用藥品均為治療所必須。原判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
徐某向一審法院起訴請求：1、判令中國人壽荊州分公司向徐某支付保險金32775.93元；2、本案的訴訟費(fèi)用由中國人壽荊州分公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：2015年5月28日，仙桃市計劃生育協(xié)會作為投保人，以徐某等126名自然人為被保險人，在中國人壽荊州分公司處投保國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）的險種，承保人數(shù)126人，保險期間為1年，自2015年5月29日零時起至2016年5月28日二十四時止，保險金額10080000元，保費(fèi)共計7560元，合同生效日期為2015年5月29日，仙桃市計劃生育協(xié)會作為投保人在編號為1022420100171179的《匯交申請書》上的“匯交人”一欄加蓋印章。后中國人壽荊州分公司將編號為1055420101118493的《保險合同》一冊交付投保人，徐某與案外人曾國群共同獲得《家庭保險單》一份，其上載明險種名稱為國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）867-1、867-2，保險期間為1年，自2015年5月29日零時起至2016年5月28日二十四時止，徐某作為主被保人，與案外人曾國群均分保險金額120000元、共享保險金額40000元，保費(fèi)合計120元，除身故保險金外的其他保險金受益人為被保險人本人。合同簽訂后，仙桃市計劃生育協(xié)會按期交納了保費(fèi)。2016年1月14日晚，徐某因遭受意外住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)32775.93元。
另查明，編號為1055420101118493的《保險合同》中，《中國人壽保險股份有限公司國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）利益條款》第四條第二款第（一）項中約定：……對被保險人每次意外傷害事故所發(fā)生并實際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（未采用高亮顯示），本公司在扣除從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本合同約定的免賠額后，對其余額按本合同約定給付比例給付醫(yī)療保險金（采用字體加粗顯示）……
還查明，編號為1022420100171179的《匯交申請書（乙）》上“備注”一欄載明：出資機(jī)構(gòu)為仙桃市計劃生育協(xié)會，保險費(fèi)金額7560元，意外住院免賠額為100元，給付比例為80%；“險種名稱”一欄載明“國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）”，其后手書字體“867”。
還查明，徐某因此次意外事故所受到的損失暫未從其他途徑獲得賠償或者補(bǔ)償。
一審法院認(rèn)為，首先，當(dāng)事人雙方所舉證據(jù)中，對867-1、867-2分別具體指向哪個險種均無明確約定，僅能根據(jù)《匯交申請書（乙）》和《中國人壽保險股份有限公司國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）利益條款》上的約定，推定867-2為意外傷害醫(yī)療保險，該險種保險金額為40000元（同序號被保險人共享）；其次，雙方對徐某因此次意外傷害所實際支出的醫(yī)療費(fèi)共計32775.93元無異議；再次，《匯交申請書（乙）》中“備注”一欄載明：意外住院免賠額為100元，給付比例為80%，該份申請書上加蓋有“仙桃市計劃生育協(xié)會”印章；第四，編號為1055420101118493的《保險合同》中，《中國人壽保險股份有限公司國壽計劃生育家庭意外傷害保險（2013版）利益條款》屬于格式合同文本，其中關(guān)于“符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用”的約定，應(yīng)認(rèn)定為《保險法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”，保險人應(yīng)作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，而保險人未作提示和說明，故該條款對被保險人不產(chǎn)生效力。因此，涉案保險金的計算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：（實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用-免賠額100元）×給付比例80%。綜上，仙桃市計劃生育協(xié)會作為投保人、以徐某等126人為被保險人、以徐某本人為除身故保險金外的其他保險金受益人、與中國人壽荊州分公司訂立意外傷害保險合同，系雙方當(dāng)事人真實意思表示，被保險人對該份保險合同具有保險利益，投保人按期繳納保費(fèi)，不違反國家相關(guān)法律及行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，保險合同已經(jīng)成立并生效。徐某作為被保險人于保險期間內(nèi)遭遇意外事故花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，中國人壽荊州分公司應(yīng)按照合同約定在保險額度內(nèi)履行保險責(zé)任。關(guān)于徐某要求中國人壽荊州分公司支付保險金32775.93元的請求，可支持的金額為（32775.93元-100元）×80%≈26140.74元，對于超出部分，該院不予支持。中國人壽荊州分公司關(guān)于應(yīng)以符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍計算保險金給付基準(zhǔn)的辯稱意見，該院不予采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十二條第一款、第十七條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，判決：一、中國人壽荊州分公司賠付徐某保險金26140.74元；二、駁回徐某的其他訴訟請求。上列應(yīng)付款項，于該判決生效之后起十日內(nèi)履行。逾期履行，按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)620元，減半收取310元，由徐某負(fù)擔(dān)62元，中國人壽荊州分公司負(fù)擔(dān)248元。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。對當(dāng)事人二審爭議的事實，本院認(rèn)定如下：2015年5月28日，仙桃市計劃生育協(xié)會向中國人壽仙桃支公司出具關(guān)于中國人壽仙桃支公司銷售人員已將保險合同條款內(nèi)容等向該協(xié)會工作人員作了詳細(xì)說明，同時該協(xié)會已將含責(zé)任免除在內(nèi)的保險合同相關(guān)內(nèi)容告知被保險人的投保聲明書一份。一審查明的事實屬實，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為，案涉保險合同合法有效，徐某在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，中國人壽荊州分公司應(yīng)依約給付保險金。中國人壽荊州分公司主張其僅就“符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用”承擔(dān)賠償責(zé)任，因該約定屬免除保險人責(zé)任的條款，依法應(yīng)由中國人壽荊州公司履行提示和明確說明義務(wù)。關(guān)于提示義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)和方式，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。
本案中，雖然中國人壽荊州分公司提交了證明其已履行告知說明義務(wù)的投保聲明書，但該公司并未在保險合同或其他保險憑證中對“符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用”這一條款作出足以引起投保人注意的特別標(biāo)識?；谔崾玖x務(wù)的前置性和獨立性，不能認(rèn)為其提示義務(wù)已經(jīng)履行。視此，訴爭免除保險人責(zé)任的條款不發(fā)生法律效力，中國人壽荊州分公司主張對9000元非醫(yī)保用藥支出不予賠償，沒有合同和法律依據(jù)。
綜上所述，中國人壽荊州分公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，實體處理得當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人中國人壽保險股份有限公司荊州分公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長　王　勇 審判員　丁　盼 審判員　趙湘湘

法官助理胡煜婷 書記員張茂