上訴人（原審被告）：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司荊州分公司。住所地：荊州市沙市區(qū)北京路366號(hào)。
法定代表人：高云，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫豪，湖北為維律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：徐某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省仙桃市人，住仙桃市。
委托訴訟代理人：陳云平，湖北瑞通天元（仙桃）律師事務(wù)所律師。

上訴人中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司荊州分公司（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)人壽荊州分公司）因與被上訴人徐某人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初918號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年7月24日立案后，依法組成合議庭，因二審未出現(xiàn)新的事實(shí)、證據(jù)，不開(kāi)庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
中國(guó)人壽荊州分公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，改判中國(guó)人壽荊州分公司少支付保險(xiǎn)金9000元，或者發(fā)回重審。事實(shí)和理由：1、原判決以中國(guó)人壽荊州分公司所舉投保聲明書系仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)對(duì)中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司仙桃支公司（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)人壽仙桃支公司），而非對(duì)中國(guó)人壽荊州分公司所作的聲明為由，對(duì)該投保聲明書不予采信有誤。鑒于中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司對(duì)下屬分支機(jī)構(gòu)的權(quán)限管理規(guī)定，本案所涉團(tuán)體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由中國(guó)人壽仙桃支公司具體經(jīng)辦，由中國(guó)人壽荊州分公司審核簽發(fā)保險(xiǎn)合同并加蓋合同專用章。故本案中，保險(xiǎn)合同內(nèi)標(biāo)注的保險(xiǎn)人是中國(guó)人壽仙桃支公司，而保險(xiǎn)合同上合同專用章的加蓋者是中國(guó)人壽荊州分公司。該投保聲明書與本案具有關(guān)聯(lián)性。2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第十二條的規(guī)定，結(jié)合上述投保聲明書，可以證明中國(guó)人壽荊州分公司已就保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容和相關(guān)事項(xiàng)向投保人仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)進(jìn)行了明確告知和說(shuō)明。至于仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)是否將相關(guān)事項(xiàng)告知被保險(xiǎn)人，其責(zé)任不應(yīng)由中國(guó)人壽荊州分公司承擔(dān)。3、本案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任是徐某實(shí)際支付的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。因徐某是仙桃市人且在仙桃市居住，應(yīng)按《仙桃市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療費(fèi)外設(shè)施目錄》的相關(guān)規(guī)定核定徐某的醫(yī)療費(fèi)用。原判決對(duì)前述兩份證據(jù)不予采信有誤。中國(guó)人壽荊州分公司提供的醫(yī)療費(fèi)核定單是根據(jù)前述兩份證據(jù)核定的，符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。若法院不予采信，則應(yīng)當(dāng)就如何認(rèn)定徐某的符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
徐某辯稱，中國(guó)人壽荊州分公司未就爭(zhēng)議的免責(zé)條款進(jìn)行提示說(shuō)明，且徐某所用藥品均為治療所必須。原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
徐某向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令中國(guó)人壽荊州分公司向徐某支付保險(xiǎn)金32775.93元；2、本案的訴訟費(fèi)用由中國(guó)人壽荊州分公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年5月28日，仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)作為投保人，以徐某等126名自然人為被保險(xiǎn)人，在中國(guó)人壽荊州分公司處投保國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）的險(xiǎn)種，承保人數(shù)126人，保險(xiǎn)期間為1年，自2015年5月29日零時(shí)起至2016年5月28日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)金額10080000元，保費(fèi)共計(jì)7560元，合同生效日期為2015年5月29日，仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)作為投保人在編號(hào)為1022420100171179的《匯交申請(qǐng)書》上的“匯交人”一欄加蓋印章。后中國(guó)人壽荊州分公司將編號(hào)為1055420101118493的《保險(xiǎn)合同》一冊(cè)交付投保人，徐某與案外人曾國(guó)群共同獲得《家庭保險(xiǎn)單》一份，其上載明險(xiǎn)種名稱為國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）867-1、867-2，保險(xiǎn)期間為1年，自2015年5月29日零時(shí)起至2016年5月28日二十四時(shí)止，徐某作為主被保人，與案外人曾國(guó)群均分保險(xiǎn)金額120000元、共享保險(xiǎn)金額40000元，保費(fèi)合計(jì)120元，除身故保險(xiǎn)金外的其他保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。合同簽訂后，仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)按期交納了保費(fèi)。2016年1月14日晚，徐某因遭受意外住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)32775.93元。
另查明，編號(hào)為1055420101118493的《保險(xiǎn)合同》中，《中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）利益條款》第四條第二款第（一）項(xiàng)中約定：……對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所發(fā)生并實(shí)際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（未采用高亮顯示），本公司在扣除從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金（采用字體加粗顯示）……
還查明，編號(hào)為1022420100171179的《匯交申請(qǐng)書（乙）》上“備注”一欄載明：出資機(jī)構(gòu)為仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)，保險(xiǎn)費(fèi)金額7560元，意外住院免賠額為100元，給付比例為80%；“險(xiǎn)種名稱”一欄載明“國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）”，其后手書字體“867”。
還查明，徐某因此次意外事故所受到的損失暫未從其他途徑獲得賠償或者補(bǔ)償。
一審法院認(rèn)為，首先，當(dāng)事人雙方所舉證據(jù)中，對(duì)867-1、867-2分別具體指向哪個(gè)險(xiǎn)種均無(wú)明確約定，僅能根據(jù)《匯交申請(qǐng)書（乙）》和《中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）利益條款》上的約定，推定867-2為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，該險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額為40000元（同序號(hào)被保險(xiǎn)人共享）；其次，雙方對(duì)徐某因此次意外傷害所實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)32775.93元無(wú)異議；再次，《匯交申請(qǐng)書（乙）》中“備注”一欄載明：意外住院免賠額為100元，給付比例為80%，該份申請(qǐng)書上加蓋有“仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)”印章；第四，編號(hào)為1055420101118493的《保險(xiǎn)合同》中，《中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽計(jì)劃生育家庭意外傷害保險(xiǎn)（2013版）利益條款》屬于格式合同文本，其中關(guān)于“符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用”的約定，應(yīng)認(rèn)定為《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，保險(xiǎn)人應(yīng)作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，而保險(xiǎn)人未作提示和說(shuō)明，故該條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。因此，涉案保險(xiǎn)金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：（實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用-免賠額100元）×給付比例80%。綜上，仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)作為投保人、以徐某等126人為被保險(xiǎn)人、以徐某本人為除身故保險(xiǎn)金外的其他保險(xiǎn)金受益人、與中國(guó)人壽荊州分公司訂立意外傷害保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，被保險(xiǎn)人對(duì)該份保險(xiǎn)合同具有保險(xiǎn)利益，投保人按期繳納保費(fèi)，不違反國(guó)家相關(guān)法律及行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立并生效。徐某作為被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)期間內(nèi)遭遇意外事故花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)，中國(guó)人壽荊州分公司應(yīng)按照合同約定在保險(xiǎn)額度內(nèi)履行保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于徐某要求中國(guó)人壽荊州分公司支付保險(xiǎn)金32775.93元的請(qǐng)求，可支持的金額為（32775.93元-100元）×80%≈26140.74元，對(duì)于超出部分，該院不予支持。中國(guó)人壽荊州分公司關(guān)于應(yīng)以符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍計(jì)算保險(xiǎn)金給付基準(zhǔn)的辯稱意見(jiàn)，該院不予采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條第一款、第十七條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，判決：一、中國(guó)人壽荊州分公司賠付徐某保險(xiǎn)金26140.74元；二、駁回徐某的其他訴訟請(qǐng)求。上列應(yīng)付款項(xiàng)，于該判決生效之后起十日內(nèi)履行。逾期履行，按《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)620元，減半收取310元，由徐某負(fù)擔(dān)62元，中國(guó)人壽荊州分公司負(fù)擔(dān)248元。
本院二審期間，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。對(duì)當(dāng)事人二審爭(zhēng)議的事實(shí)，本院認(rèn)定如下：2015年5月28日，仙桃市計(jì)劃生育協(xié)會(huì)向中國(guó)人壽仙桃支公司出具關(guān)于中國(guó)人壽仙桃支公司銷售人員已將保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容等向該協(xié)會(huì)工作人員作了詳細(xì)說(shuō)明，同時(shí)該協(xié)會(huì)已將含責(zé)任免除在內(nèi)的保險(xiǎn)合同相關(guān)內(nèi)容告知被保險(xiǎn)人的投保聲明書一份。一審查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同合法有效，徐某在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，中國(guó)人壽荊州分公司應(yīng)依約給付保險(xiǎn)金。中國(guó)人壽荊州分公司主張其僅就“符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用”承擔(dān)賠償責(zé)任，因該約定屬免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，依法應(yīng)由中國(guó)人壽荊州公司履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。關(guān)于提示義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)和方式，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。
本案中，雖然中國(guó)人壽荊州分公司提交了證明其已履行告知說(shuō)明義務(wù)的投保聲明書，但該公司并未在保險(xiǎn)合同或其他保險(xiǎn)憑證中對(duì)“符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用”這一條款作出足以引起投保人注意的特別標(biāo)識(shí)?；谔崾玖x務(wù)的前置性和獨(dú)立性，不能認(rèn)為其提示義務(wù)已經(jīng)履行。視此，訴爭(zhēng)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款不發(fā)生法律效力，中國(guó)人壽荊州分公司主張對(duì)9000元非醫(yī)保用藥支出不予賠償，沒(méi)有合同和法律依據(jù)。
綜上所述，中國(guó)人壽荊州分公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，實(shí)體處理得當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司荊州分公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)　王　勇 審判員　丁　盼 審判員　趙湘湘

法官助理胡煜婷 書記員張茂