中華人民共和國民政部行政復議申請筆錄
(法人或其他組織)
編號:_____________
時間:___________地點:__________記錄人:_________申請人名稱:__________地址:___________________郵編:___________
法定代表人(主要負責人)姓名:__________
職務:______________聯(lián)系電話:________________
被申請人名稱:_________地址:__________________
申請人不服被申請人________年_______月_______日作出的________________具體行政行為,現(xiàn)申請行政復議。
復議請求:
事實與理由:
申請人蓋章:
年
月
日
附:有關(guān)材料 份
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