體檢件□ 免體檢件□
投保人 | 姓名: | 男□ 女□ | 未婚□ 已婚□ | 行業(yè)(工種) |
| 職業(yè)編碼 | □□□□□□ | ||||||
出生日期: 年 月 日 | 身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□ | 與被保險人關(guān)系 |
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工作單位 |
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通訊地址或收費地址: |
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| 職業(yè)編碼 |
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出生日期: 年 月 日 | 身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱) | ||||||||||||
工作單位 | 電話或?qū)ず?/span> |
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通訊地址: | 郵政編碼 | □□□□□□ | |||||||||||
受益人姓名 | 身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□ | 與被保險人關(guān)系 |
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姓名: | 男□ 女□ | 未婚□ 已婚□ | 行業(yè)(工種) |
| 職業(yè)編碼 | □□□□□□ | |||||||
出生日期: 年 月 日 | 身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱) | ||||||||||||
工作單位 | 電話或?qū)ず?/span> |
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受益人姓名 | 身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□ | 與被保險人關(guān)系 |
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投保事項 | |||||||||||||
| 險種名稱 | 保障類別 | 保額或份數(shù) | 費率或繳費標(biāo)準(zhǔn) | 被保險人職業(yè)加費 | 暫收保險費 | |||||||
基本險 |
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附加險 |
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暫收保險費合計:(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ¥: | |||||||||||||
繳費方式: 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ | |||||||||||||
繳費期限: 躉繳□ 10年繳□ 15年繳□ 20年繳□ 30年繳□ 其他□ | |||||||||||||
領(lǐng)取方式; 定期□ 一次性□ 月領(lǐng)□ 領(lǐng)取年齡: | |||||||||||||
領(lǐng)取形式: 自領(lǐng)□ 銀行轉(zhuǎn)賬□ 賬戶姓名: 賬號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||||
繳費形式 | 首期 | 集體繳費□ 個人繳費□ | 現(xiàn)金□ 支票□(支票號: )委托銀行轉(zhuǎn)賬□ 賬戶姓名: 賬號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||
續(xù)期 | 集體繳費□ 個人繳費□ | 現(xiàn)金□ 支票□(支票號: )委托銀行轉(zhuǎn)賬□ 賬戶姓名: 賬號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||
被保險人是否投保過或正在申請其他人壽保險: 是□ 否□ | |||||||||||||
承保公司 | 險種名稱 | 份數(shù)或保額 | 承保日期 | 保單現(xiàn)狀態(tài) | 備注 | ||||||||
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其他聲明 |
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請?zhí)顚懟蚧卮鹣铝袉栴},并在所先項后的“□”中打“√”。選“是”者,請在“健康備注”中詳細(xì)說明。 | ||
被 保 險 人 健 康 告 知 書 | 1.目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)? 2.目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療? | 1.是□ 否□ 2.是□ 否□ |
3.目前是否吸煙?若“是”,已吸煙_____年,每天_____支?若“否”,你(你們)是否 曾經(jīng)吸煙?若“是”曾經(jīng)吸煙,何時因何種原因停止吸煙?___________ 4.目前是否飲酒?若“是”,已飲酒____年,每日飲________(種類),________(數(shù)量)。 5.是否接到過醫(yī)生對你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告? 6.被保險人或配偶是否曾經(jīng)接受艾滋病毒(HIV)的檢驗?(如有請?zhí)峁z查結(jié)果) | 3.是□ 否□
4.是□ 否□
5.是□ 否□ 6.是□ 否□ | |
7.被保險人或配偶在過去六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一星期有下列病癥:疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰爛? 8.家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病、結(jié)核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲非乙型肝炎帶菌者? 9.直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者? | 7.是□ 否□
8.是□ 否□
9.是□ 否□ | |
被保險人是否曾治療或被告知患有下列疾?。?/span> 10.眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血? 11.暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)之疾病? 12.吐血、久咳、肺結(jié)核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病? 13.經(jīng)常消化不良、潰瘍、疝氣、結(jié)腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關(guān)肝、膽、胃、大小腸、直腸或肛門之疾病? 14.腎結(jié)石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病? 15.糖尿病、甲狀腺腫大或其他內(nèi)分泌疾病? 16.風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或任何脊椎、椎間盤突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結(jié)締組織皮膚等疾病? 17.癌、瘤、囊腫或任何增生物? 18.性傳播疾病 |
10.是□ 否□ 11.是□ 否□ 12.是□ 否□ 13.是□ 否□
14.是□ 否□ 15.是□ 否□ 16.是□ 否□
17.是□ 否□ 18.是□ 否□ | |
在過去五年內(nèi)你(你們)是否曾: 19.被建議不宜獻(xiàn)血? 20.做過X光、CT、心電圖、活體檢查、血液檢驗或其他?(如有請?zhí)峁┰\斷報告) 21.患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術(shù)、診療或住院接受診斷或治療? 22.有任何殘疾、異常或健康不良? |
19.是□ 否□ 20.是□ 否□
21.是□ 否□
22.是□ 否□ | |
婦女適用: 23.現(xiàn)在是否懷孕?若“是”,已懷孕____月? 24.曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥? 25.曾否被建議做重復(fù)的宮頸涂片、乳房檢查、乳房X光檢查或乳房活體檢查? 26.曾否因為月經(jīng)不調(diào)、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診? 27.家庭成員中,曾否有人患過乳癌? |
23.是□ 否□ 24.是□ 否□ 25.是□ 否□
26.是□ 否□ 27.是□ 否□ | |
28.被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? | 28.是□ 否□ | |
29.您配偶的壽險保額__________,投保公司為_________、__________、__________。 如果被保險人是兩人,則壽險保額總計為 |
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30.身高_________厘米 體重公斤 最近一次體檢時間_______年_____月_____ 體檢醫(yī)院_____________,體檢結(jié)論:___________________如果被保險人是兩人,則另一人情況請在后面重復(fù)_______________________。 |
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健 康 備 注 | 上述問題如答“是”請注明編號并詳細(xì)說明,如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細(xì)診斷結(jié)果、診治情 況及目前狀況。對本投保書及告知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 | |
聲 明 | 本人對保險條款已了解,對受益人的指定均認(rèn)可,且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實,如有隱瞞或日 后發(fā)現(xiàn)與事實不符,即使保險單簽發(fā),貴公司仍可依法解除本保險合同,不負(fù)給付責(zé)任。
投保人(簽章): 年 月 日 被保險人(簽章): 年 月 日 |
附加險投保單
公司提示:主險已經(jīng)承保,另需投保附加險時,請?zhí)顚懕就侗巍?□□□體檢 □免體檢
第一部分 | ||||||||||
1.主險名稱: 主險基礎(chǔ)保險金額: 元(¥ ) | ||||||||||
主險保險單號碼: 主險責(zé)任起止時間: | ||||||||||
2.被保險人姓名: 身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□ 性別: 出生日期: 年 月 日 | ||||||||||
住所(如無特別注明,將以此為通訊地址): 電話號碼(宅): (辦): 郵編□□□□□□ | ||||||||||
*若投保人與被保險人非同一人時,請?zhí)顚懴聶凇?/span> | ||||||||||
3.投保人姓名: 身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□ 性別: 出生日期: 年 月 日 | ||||||||||
年齡: 民族 未婚□ 已婚□ 職業(yè): 職業(yè)編碼: (此內(nèi)容由本公司人員填寫) | ||||||||||
住所(如無特別注明,將以此為通訊地址): 電話號碼(宅): (辦): 與被保險人關(guān)系: 郵編□□□□□□ | ||||||||||
4.受益人姓名 | 性別 | 身份證號碼 | 與被保險人關(guān)系 | 受益份額 | 住 所 | 郵編 | 聯(lián)系電話 | |||
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*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的,受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 | ||||||||||
5.附加險名稱 | 保險金額 | 交費方式 | 保險費 | |||||||
(1)附加意外傷害保險特約 (2)附加意外傷害醫(yī)療保險特約 ①意外傷害醫(yī)療保險金 ②意外傷害醫(yī)療津貼 (3)附加豁免保險費特約 (4)附加住院醫(yī)療全額給付保險特約 (5) (6) |
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6.主險名稱: 主險基礎(chǔ)保險金額: 元(¥ ) | ||||||||||
7.付款方式:現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)賬□ 自行交納□ | ||||||||||
8.特別約定 |
第一部分 告知下列事項(必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查)。 投保人必須在“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。 凡條款列有“免繳未到期保險費責(zé)任”的險種,還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。 | ||
關(guān)于被保險人 1. 工作單位名稱: 2.過去二年平均年收入 元。 3.身高____厘米;體重____公斤。 | 關(guān)于投保人 1工作單位名稱: 2.過去二年平均年收入 元。 3.身高____厘米;體重____公斤。 | |
關(guān)于被保險人 是否 4.是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)? □ □ 5.是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣? □ □
6.有無機動車駕駛證? □ □
7.是否需經(jīng)常駕駛摩托車? □ □ 8.是否有已參加或正在申請中的其他保險? □ □ 9.過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費? □ □ 10.是否服食任何成癮藥物或吸毒? □ □ 11.(1)是否經(jīng)常吸煙,如是:已吸______年,每天______支。 □ □ (2)是否經(jīng)常飲酒,如是:已飲______年,每日____酒(種類),_____(數(shù)量)。 □ □ 12.最近健康狀況 (1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病? □ □ (2)最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)? □ □ 13.過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)? □ □ 14.過去10年內(nèi)是否患有下列疾病? (1)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病 先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □ (2)腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □ (3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫、肺結(jié)核 □ □ (4)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 膽石癥 膽囊炎 □ □ (5)腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 □ □ (6)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ (7)癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病 □ □ (8)糖尿病 膠原性疾病 貧血病 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病艾滋病 HIV對抗陽性 乙肝病者攜帶 椎間盤突出病 肛門疾病 闌尾炎 □ □ (9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受傷? □ □ 15.過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查? X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □ 16.是否有下列身體殘疾、功能障礙? (1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □ (2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □ 17.16歲以上女性: 目前是否懷孕,如是,懷孕__________周。 □ □ 過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病? □ □ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血? □ □ 18.直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、 高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者? □ □ | 關(guān)于投保 是否
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說明:(以上4—18項如“是”,請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容,包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。) |
聲明與授權(quán) 1.本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意:向貴公司投保上述保險,對保險條款的各項規(guī)定均已了解,所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù),并作為保險合同的一部分。 2.本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險公 司、其他機構(gòu)或人士,均可將所需的有關(guān)資料提供給中國人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。
被保險人(簽名) 投保人(簽名) 投保申請日期 年 月 日 |
業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理 |
公司批注專用
年 月 日 |
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