上訴人（原審被告）：中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司咸寧中心支公司（以下簡稱太平洋保險咸寧支公司）。住所地湖北省咸寧市銀泉大道567號勁風(fēng)大廈第七層。組織機構(gòu)代碼68845337-3。
代表人：沈怡良，太平洋保險咸寧支公司經(jīng)理。
委托代理人：劉杰、余琴，太平洋保險咸寧支公司員工。
被上訴人（原審原告）：馮某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省通山縣人，住湖北省通山縣。
被上訴人（原審原告）：余暉，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省通山縣人，住湖北省通山縣。
被上訴人（原審原告）：余劍，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省通山縣人，住湖北省通山縣。
被上訴人（原審原告）：余清婷，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省通山縣人，住湖北省通山縣。
四被上訴人委托代理人：舒立焱，湖北自成律師事務(wù)所律師。

上訴人太平洋保險咸寧支公司因與被上訴人馮某某、余暉、余清婷、余劍意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省通山縣人民法院（2015）鄂通山民二初字第156號，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定，1、四原告親屬余良依系通山縣第二建筑公司的員工，在通山縣第二建筑公司承建的瀾橋·金羊廣場商住樓項目部上班。2015年1月21日，被告太平洋保險咸寧支公司業(yè)務(wù)員朱曉林與通山縣第二建筑公司協(xié)商建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的有關(guān)事宜，通山縣第二建筑公司在朱曉林填寫好的格式《投保單》上加蓋公章后，向被告支付7萬元的保險費，為其單位的70名職工購買了團體人身意外傷害保險。被告太平洋保險咸寧支公司于2015年1月22日打印出《人身保險保險單》，又于1月23日打印出保險費發(fā)票，隨后，保險公司業(yè)務(wù)員將《人身保險保險單》及保險費發(fā)票交付給了投保人通山縣第二建筑公司。
2、2015年7月20日下午16時許，被保險人余良依在瀾橋·金羊廣場商住樓項目施工現(xiàn)場暈倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。7月21日，經(jīng)法醫(yī)鑒定，鑒定意見為：死者余良依系急性心肌梗塞死亡。被告太平洋保險咸寧支公司接到理賠申請后以“投保的建筑工程施工人員團體人身傷害保險基本保障（2013版）責(zé)任免除中疾病死亡不在保險責(zé)任范圍內(nèi)”為由拒賠。為此，四原告訴至原審法院，請求由被告向原告支付建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險金60萬元。
3、在通山縣第二建筑公司投保時，保險公司業(yè)務(wù)員未向投保人介紹該保險存在“基本保障”和“綜合保障”二類，保險公司業(yè)務(wù)員在填寫《投保單》時，“險種及保障名稱”欄的“□基本保障”、“□綜合保障”上未進(jìn)行鉤選，僅由保險業(yè)務(wù)員在“險種及保障名稱”欄的“綜合保障”對應(yīng)的“每人保險金額”欄填寫“60萬”。但在被告太平洋保險咸寧支公司于幾天后打印并交付給通山縣第二建筑公司的《人身保險保險單》上，在“險種名稱”欄內(nèi)打印為“建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）”、在“保障”欄內(nèi)打印為“基本保障”、在“保額／人”欄內(nèi)打印為“600000.00”。
4、在通山縣第二建筑公司投保時，《投保單》的“投保人聲明”欄內(nèi)打印有“本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險公司免責(zé)和提示完全理解，沒有異議”的內(nèi)容，投保人通山縣第二建筑公司已在該欄“投保人簽名（蓋章）”處蓋章，但保險公司業(yè)務(wù)員并未向通山縣第二建筑公司提交和出示該團體人身意外傷害保險的保險條款，也未就保險條款的免責(zé)條款向投保人進(jìn)行提示和明確說明。
5、《中國太平洋財產(chǎn)保險財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條載明：“本保險合同的保險責(zé)任分為基本保障和綜合保障，由投保人和保險人協(xié)商后確定投保的保險責(zé)任類型。保險人按本保險合同上載明的保險責(zé)任類型承擔(dān)相應(yīng)的保險金給付責(zé)任。一、基本保障。在本保險合同保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場工作過程中遭受意外傷害，保險人按照本保險合同約定承擔(dān)如下保險金給付責(zé)任：1、身故保險責(zé)任。在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。對該被保險人的保險責(zé)任終止?！?。2、殘疾保險責(zé)任……。二、綜合保障。在本保險合同保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場工作過程中發(fā)生保險事故，保險人按照本保險合同約定承擔(dān)如下保險金給付責(zé)任：1、身故保險責(zé)任。在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，或主被保險人突發(fā)疾病并自發(fā)作時起48小時之內(nèi)因該疾病身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。對該被保險人的保險責(zé)任終止?！?。2、殘疾保險責(zé)任……”。第六條載明：“因下列原因之一，直接或間接造成被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：……；（五）被保險人因疾病導(dǎo)致的傷害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反應(yīng)、中暑、病毒和細(xì)菌感染（意外傷害導(dǎo)致的傷口感染不在此限）；……”。
本案爭議的焦點問題為：1、投保人通山縣第二建筑公司投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的保險責(zé)任是基本保障還是綜合保障；2、保險公司是否就保險條款的免責(zé)條款向投保人履行了提示和明確說明的義務(wù)。
原審認(rèn)為，（一）關(guān)于投保人通山縣第二建筑公司的投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的保險責(zé)任是基本保障還是綜合保障的問題。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十四條規(guī)定：“保險合同中記載的內(nèi)容不一致的，按照下列規(guī)則認(rèn)定：（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準(zhǔn)。但不一致的情形系經(jīng)保險人說明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)；（二）非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準(zhǔn)；（三）保險憑證記載的時間不同的，以形成時間在后的為準(zhǔn)；（四）保險憑證存在手寫和打印兩種方式的，以雙方簽字、蓋章的手寫部分的內(nèi)容為準(zhǔn)”。本案中，雙方簽訂的《投保單》上對保障責(zé)任是基本保障還是綜合保障雖未進(jìn)行鉤選，但結(jié)合投保時保險公司未向投保人提交和出示該團體人身意外傷害保險的保險條款、未向投保人介紹和讓其選擇保障類型、《投保單》系格式條款等情形，且保險業(yè)務(wù)員已在“綜合保障”對應(yīng)的“每人保險金額”欄內(nèi)手寫了“600000.00”，而從保險條款對基本保障和綜合保障的保障內(nèi)容上看，綜合保障比基本保障更有利于保障投保人和被保險人的利益，故應(yīng)作出有利于投保人和被保險人的解釋，認(rèn)定《投保單》上雙方約定的投保類型為建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險的綜合保障。雖然，被告太平洋保險咸寧支公司簽發(fā)給通山縣第二建筑公司的《人身保險保險單》上載明保險類型為基本保障，但該《人身保險保險單》系在簽訂《投保單》幾天后由被告保險公司單方打印出的保險單，作為不具備保險專業(yè)知識的投保人在收到《人身保險保險單》時未認(rèn)真查看和充分了解該保險單所記載的內(nèi)容，亦符合情理，故不能僅憑此記載以認(rèn)定雙方投保時選擇的保險類型。為此，應(yīng)認(rèn)定通山縣第二建筑公司與被告太平洋保險咸寧支公司簽訂的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同中約定的保險責(zé)任為綜合保障。
（二）關(guān)于保險公司是否就保險條款的免責(zé)條款向投保人履行了提示和明確說明的義務(wù)的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外”。本案中，格式《投保單》的“投保人聲明”欄內(nèi)雖打印有“本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險公司免責(zé)和提示完全理解，沒有異議”，且投保人通山縣第二建筑公司已在該欄”投保人簽名（蓋章）“處蓋章，但經(jīng)辦該保險的保險公司業(yè)務(wù)員證明，其只是應(yīng)保險公司辦理業(yè)務(wù)的要求而在形式上將“投保人聲明”的有關(guān)內(nèi)容打印在投保單相應(yīng)位置上，實際上并未將保險條款出示和提交，也未向投保人就保險條款的免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說明。故應(yīng)認(rèn)定保險公司未就保險條款的免責(zé)條款向投保人履行了提示和明確說明的義務(wù)。
綜上所述，投保人通山縣第二建筑公司與被告太平洋保險咸寧支公司于2015年1月21日簽訂《投保單》后，雙方的保險合同即已成立，并已發(fā)生法律效力，雙方均應(yīng)按約履行各自的義務(wù)，投保人通山縣第二建筑公司已按約交納保費，被告太平洋保險咸寧支公司亦應(yīng)在保險事故發(fā)生后按約承擔(dān)保險責(zé)任。被保險人余良依在《投保單》約定的施工地瀾橋·金羊廣場商住樓項目施工現(xiàn)場暈倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于48小時內(nèi)死亡，符合《中國太平洋財產(chǎn)保險財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》綜合保障中“主被保險人突發(fā)疾病并自發(fā)作時起48小時之內(nèi)因該疾病身故”情形，故被告太平洋保險咸寧支公司應(yīng)按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額60萬元給付身故保險金。被告太平洋保險公司辯稱其按保險條款中免責(zé)條款約定應(yīng)當(dāng)免責(zé)，原審認(rèn)為，雖然，該保險條款第六條第（五）項規(guī)定“因疾病導(dǎo)致的傷害”屬保險公司免責(zé)的情形，但該條款明顯與第五條綜合保障身故保險責(zé)任“主被保險人突發(fā)疾病并自發(fā)作時起48小時之內(nèi)因該疾病身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金”之規(guī)定相沖突，因該保險條款系格式條款，應(yīng)作出對投保人和被保險人有利的解釋；同時，因保險公司未就保險條款的免責(zé)條款向投保人履行提示和明確說明的義務(wù)，該免責(zé)條款亦不產(chǎn)生效力。故對被告太平洋保險咸寧支公司的辯解理由，原審不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十二條的規(guī)定，被保險人余良依死亡后，該保險金應(yīng)當(dāng)作為余良依的遺產(chǎn)，由其法定繼承人依法繼承，故本案四原告作為余良依的配偶、子女，均系余良依第一順序的法定繼承人，由其作為原告提起訴訟，符合原告的主體資格。為保護(hù)當(dāng)事人和合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第三十條、第四十二條第一款第（一）項，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條、第十四條之規(guī)定，判決：由被告太平洋保險咸寧支公司于本判決生效后五日內(nèi)給付原告馮某某、余暉、余劍、余清婷保險金60萬元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費9800元，由被告太平洋保險咸寧支公司負(fù)擔(dān)。
經(jīng)二審審理后查明的事實與原審認(rèn)定的事實一致。
本案爭議焦點為：上訴人太平洋保險咸寧支公司應(yīng)當(dāng)以基本保障還是綜合保障的保險責(zé)任類型承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

本院認(rèn)為，《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）條款》第十條約定：“本保險合同的保險責(zé)任分為基本保障和綜合保障兩類，由投保人和保險人協(xié)商后確定投保的保險責(zé)任類型。保險人按本保險合同上的保險責(zé)任類型承擔(dān)相應(yīng)的保險金給付責(zé)任?！卑匆陨虾贤s定及其保險條款，該保險的保險責(zé)任劃分為基本保障和綜合保障兩類，兩類保險責(zé)任約定了相對應(yīng)的保險賠付責(zé)任和責(zé)任免除范圍，因而保險責(zé)任類型應(yīng)由投保人與保險人協(xié)商而確定。但本案中的投保人與保險人并未就保險責(zé)任類型進(jìn)行協(xié)商并確定，保險人沒有履行提示和明確說明義務(wù)。理由如下：1、投保單是由保險業(yè)務(wù)員填寫，但在保險責(zé)任類型上并未進(jìn)行勾選，不能體現(xiàn)雙方協(xié)商過程及結(jié)果。且保險業(yè)務(wù)員及通山縣第二建筑公司的經(jīng)辦人均出庭證實了保險業(yè)務(wù)員并未具體介紹保險類型及其相對應(yīng)的權(quán)利與義務(wù)。2、在投保單上“投保人聲明”一欄中的內(nèi)容是要求投保人對保險條款進(jìn)行閱讀并理解，而投保單與保險單、保險條款是分兩次先后給與投保人，投保人在投保時，保險條款還未到達(dá)投保人手中，投保人并未閱讀并知曉保險條款的具體內(nèi)容，投保單上的聲明存在流于形式，且保險業(yè)務(wù)員亦未明確告知并詳細(xì)說明保險類型及其相對應(yīng)的權(quán)利義務(wù)。3、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十四條規(guī)定：“（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準(zhǔn)。但不一致的情形系經(jīng)保險人說明并經(jīng)投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準(zhǔn)…..”。該條款規(guī)定了在投保單與保險單不一致時，需要保險公司履行告知及說明義務(wù)，且必須經(jīng)投保人同意后，才能以保險單為準(zhǔn)。本案中，投保單與保險單、保險條款是分兩次先后給與投保人，因投保單系出具保險單的基礎(chǔ)和依據(jù)，太平洋保險咸寧支公司在出具保險單時，審查投保單應(yīng)屬其工作流程之一，在投保單對保險類型并未勾選的情況下，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人履行告知、說明義務(wù)并確認(rèn)投保類型。而太平洋保險咸寧支公司不僅單方在保險單上將保險類型確認(rèn)為基本保障類型，亦無證據(jù)證明其向投保人履行了告知說明義務(wù)并已經(jīng)投保人同意的事實。
本院認(rèn)為，太平洋保險咸寧支公司在承保過程中未能正確履行告知、說明義務(wù)，其將保險單上的保險類型單方默認(rèn)為基本保障類型的行為，不僅違背了雙方合同約定，亦違背了《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十四條的法律規(guī)定，使投保人完全喪失了知情權(quán)和選擇權(quán)，違背了誠實信用原則，損害了投保人的合法權(quán)益。保險單上的保險類型為基本保障類型不是雙方協(xié)商一致的結(jié)果，對投保人無法律約束力。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條的規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。”，本案雙方當(dāng)事人對保險類型發(fā)生爭議，則應(yīng)當(dāng)作出不利于太平洋保險咸寧支公司一方的解釋，保險類型為綜合保障類型有利于投保人利益而不利于保險人利益。因此，本院認(rèn)為，太平洋保險咸寧支公司應(yīng)當(dāng)以綜合保障的保險類型向投保人承擔(dān)保險金給付責(zé)任。
綜上，本院認(rèn)為，上訴人太平洋保險咸寧支公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9800元由太平洋保險咸寧支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長　趙　斌 審判員　王凱群 審判員　夏昌筠

書記員：蔣昊