檢品名稱

檢品批號

生產(chǎn)單位/產(chǎn)地

檢品數(shù)量

委托方全稱

（蓋章）

委托人

檢驗目的

中藥保護□  進口分裝□  進口臨床前□ 招標□ 銷售□ 其他：

劑    型

檢驗項目

有效期至

藥品規(guī)格

檢驗時限

個工作日

包裝規(guī)格

檢品貯藏條件

包裝材料

檢驗費用

檢驗依據(jù)

委托單位地址

郵編

聯(lián)系電話

手機

傳真

提供對照品

中檢所對照品□

工作對照品□

對照品

分析單

有□

無□

提供的資料

委托方法人授權書原件□   藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復印件□      營業(yè)執(zhí)照復印件□

藥品生產(chǎn)批文復印件□     與送檢樣品同批號的出廠報告書□    檢驗依據(jù)□   

其他：

報告方式

《廣東省藥品檢驗所檢驗報告》□

受理人/日期

                                            （藥檢所蓋章）

主檢科室

中藥室□  化學室□  抗生素室□  生檢生化室□  藥理室□ 研究室□

分包項目

客戶意向：

同意□

不同意□

分包單位

備

注