原告:吳某某(又名吳迪),男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住棗陽市,
委托訴訟代理人:胡軍,四川廣府律師事務(wù)所律師。
被告:陽某財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司,住所地:青島市市北區(qū)徐州北路170號利群宇恒大廈6-7層。
代表人:鄭曉坤,該公司負責(zé)人。
委托訴訟代理人:李鋒,湖北長久律師事務(wù)所律師。
原告吳某某訴被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司(以下簡稱陽某財保青島公司)保險糾紛一案,本院受理后,依法由審判員閆富慶獨任審判,公開開庭進行了審理。原告吳某某的委托訴訟代理人胡軍,被告陽某財保青島公司的委托訴訟代理人李鋒均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告吳某某訴稱:其在被告陽某財保青島公司投保了意外傷害保險,在保險期間內(nèi),其因意外事故導(dǎo)致殘疾,被告陽某財保青島公司只向其支付了30000元的意外傷害醫(yī)療費保險金,未向其支付殘疾保險金,請求法院依法判令被告陽某財保青島公司支付其殘疾保險金30000元,本案的訴訟費由被告承擔(dān)。
被告陽某財保青島公司辯稱:原告是依據(jù)《人體損傷致殘程度分級標(biāo)準(zhǔn)》評定為十級傷殘,依據(jù)團體意外傷害保險條款第五條第2款的規(guī)定,原告所受的傷害應(yīng)當(dāng)依照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進行傷殘評定,故保險公司拒絕殘疾保險金的賠付。
經(jīng)審理查明:原告吳某某為青島眾誠XX汽車服務(wù)有限公司(以下簡稱眾誠XX公司)員工,2016年3月18日,眾誠XX公司為原告吳某某等14名員工在被告陽某財保青島公司投保了三份團體意外傷害保險,分別為:300000元人的團體意外傷害保險(意外身故)、300000元人的團體意外傷害保險(意外傷害殘疾)以及30000元的陽某附加團體意外傷害醫(yī)療,三份保險的保險期間均為2016年3月18日00時至2017年3月17日24時止。保單尾頁有保險公司機打如下內(nèi)容:“投保人及被保險人聲明:貴公司已對保險合同的條款內(nèi)容履行了說明義務(wù),并對責(zé)任免除條款履行了明確說明義務(wù)。本人已仔細閱讀、理解客戶保障聲明及保險條款尤其是責(zé)任免除、解除合同等規(guī)定并同意遵守?!痹搩?nèi)容與合同其他內(nèi)容的字體、格式、顏色內(nèi)容一致。2016年3月18日,青島眾誠XX汽車服務(wù)有限公司向被告陽某財保青島公司支付了9800元保險費。青島眾誠XX汽車服務(wù)有限公司作為投保人在保單上加蓋公章,無相關(guān)經(jīng)辦人員簽名確認。
另查明:2016年12月3日,原告吳某某因意外事故導(dǎo)致CO中毒,雙下肢足大拇指燒傷后在棗陽市第一人醫(yī)院、襄陽市中心醫(yī)院、棗陽慈惠疼痛醫(yī)院住院治療。襄陽市中心醫(yī)院出院記錄:姓名吳某某,住院天數(shù)29天,出院診斷:CO中毒,雙拇趾燙傷。2017年8月2日,吳某某傷情經(jīng)棗陽楚威司法鑒定所鑒定,棗陽楚威法鑒【2017】臨鑒字第564號司法鑒定意見書認定:吳某某左足損傷依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》,該傷已構(gòu)成十級傷殘。原告吳某某為此花鑒定費700元。后原告吳某某向被告陽某財保青島公司申請理賠,2017年9月19日,被告陽某財保青島公司向原告吳某某做出意外傷害保險和短期健康保險綜合報告書,主要內(nèi)容為:“茲有吳某某先生因意外傷害事故壹案提出理賠申請,經(jīng)本公司審核屬保險責(zé)任范圍,同意如下批復(fù):按附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款(2010版)險種條款,xxxx2號保單,吳某某先生應(yīng)賠:CNY30000.0元,有效保額核減為CNY0.0元。同時,此項條款的保險責(zé)任終止。責(zé)任理算公式如下:意外傷害醫(yī)療:賠付金額:CNY30000.0元。合計給付保險金:30000.0元?!?br/>還查明:《陽某財保青島公司團體意外傷害保險條款(2014版)》第五條第二款:(二)殘疾保險責(zé)任在本保險合同保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該事故為直接且單獨原因?qū)е卤颈kU合同所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所列殘疾之一的,保險人按該《標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金。該條規(guī)定內(nèi)容與本條款其他規(guī)定的字體、顏色、格式完全一致。被告陽某財保青島公司拒絕在團體意外傷害保險(意外傷害殘疾)限額內(nèi)賠償原告吳某某殘疾賠償金,原、被告為此發(fā)生糾紛,原告吳某某訴至本院,要求被告陽某財保青島公司在團體意外傷害保險(意外傷害殘疾)賠償限額內(nèi)支付保險金30000元。
以上事實有原、被告舉證的身份證、戶口本、保單、意外傷害保險和短期健康保險綜合報告書、醫(yī)療費票據(jù)、出院記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、證明、司法鑒定意見書、鑒定費票據(jù)、鑒定費發(fā)票、理賠申請書、保險條款。
本院認為,眾誠XX公司為其公司員工原告吳某某在被告陽某財保青島公司投保的團體意外傷害保險(意外傷害殘疾,300000元人)系雙方真實意思表示,且不違反法律規(guī)定,屬于有效合同。原告吳某某因人身受到意外損害造成十級傷殘屬于保險理賠范圍,原告吳某某無其他免賠事由,其訴求被告陽某財保青島公司支付30000元保險金在意外傷害保險(意外傷害殘疾)理賠限額內(nèi),故原告吳某某訴求被告陽某財保青島公司應(yīng)當(dāng)在團體意外傷害保險(意外傷害殘疾)保險限額內(nèi)支付保險金30000元有理,本院予以支持。被告陽某財保青島公司辯稱原告吳某某是依據(jù)《人體損傷致殘程度分級標(biāo)準(zhǔn)》評定為十級傷殘,而依據(jù)團體意外傷害保險條款第五條第2款的規(guī)定,原告吳某某所受的傷害應(yīng)當(dāng)依照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進行傷殘評定,故保險公司拒絕原告訴求的殘疾保險金賠付,雖然被告陽某財保青島公司舉證的《陽某財保青島公司團體意外傷害保險條款(2014版)》第五條第二款有關(guān)于“保險人按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》評定被保險人傷情傷殘級別”和“投保人及被保險人聲明:貴公司已對保險合同的條款內(nèi)容履行了說明義務(wù),并對責(zé)任免除條款履行了明確說明義務(wù)。本人已仔細閱讀、理解客戶保障聲明及保險條款尤其是責(zé)任免除、解除合同等規(guī)定并同意遵守”的合同條款內(nèi)容,上述二條內(nèi)容有限制投保人和被保險人權(quán)利以及免除保險人責(zé)任的內(nèi)容,屬于格式條款,依照《中華人共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定:“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力”,上述兩條格式條款內(nèi)容與合同、條款其他內(nèi)容的格式、字體、顏色等一致,并不能足以引起投保人注意,保單上只有投保人眾誠XX公司蓋章,并無公司相關(guān)經(jīng)辦人員簽名確認,被告陽某財保青島公司未舉證證明其針對上述兩條格式條款向投保人以及被保險人履行了提示和明確說明義務(wù),故被告陽某財保青島公司關(guān)于原告吳某某未按照保險條款規(guī)定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》定殘,保險公司免責(zé)的辯稱理由不能成立,本院不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》十一條、第十三條之規(guī)定,判決如下:
被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司支付原告吳某某保險金30000元,于本判決生效之日起十日內(nèi)付清;
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費550元,減半收取275元,由被告陽某財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司負擔(dān),于本判決生效后三日內(nèi)交納。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于湖北省襄陽市中級人民法院(上訴人應(yīng)在提交上訴狀時,根據(jù)不服本判決的上訴狀請求數(shù)額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第(一)款的規(guī)定,預(yù)交上訴案件受理費,款匯湖北省襄陽市中級人民法院,開戶銀行:中國農(nóng)業(yè)銀行襄陽萬山支行,戶名:湖北省襄陽市中級人民法院,賬17×××566。上訴人也可將上訴案件受理費交到本院或直接到襄陽市中級人民法院交費。上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費用的,按自動撤回上訴處理)。
審判長 閆富慶
審判員 李家鋒
陪審員 包東波
書記員: 趙宇
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