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中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黃石市分公司、梁某某人身保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黃石市分公司,住所地黃石市湖濱大道117號,統(tǒng)一社會信用代碼xxxx。
代表人:劉城勝,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:祝文勝,湖北人本律師事務所律師。
被上訴人(原審原告):梁某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住陽新縣,
委托訴訟代理人:饒繼斌,湖北群力律師事務所律師。

上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司黃石市分公司(以下簡稱財保黃石公司)因與被上訴人梁某某人身保險合同糾紛一案,不服黃石港區(qū)人民法院(2017)鄂0202民初1263號民事判決,向本院提起上訴。本院于2017年11月27日立案后,依法組成合議庭,對該案材料進行了閱卷、并調(diào)查和詢問當事人,不開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
二審中,雙方當事人均未提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明,原審判決認定事實屬實。

本院認為,本案爭議的焦點為:1、保險合同期滿90天后,被保險人需要繼續(xù)治療,保險公司是否進行賠付;2、第三人賠償費用應否扣除。針對焦點一,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條:“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。投保人是指與保險人訂立保險合同,并按照合同約定負有支付保險費義務的人。保險人是指與投保人訂立保險合同,并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司”和第十四條:“保險合同成立后,投保人按照約定交付保險費,保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規(guī)定,雙方簽訂的保險合同有效,梁某某享有保險合同確定的保險利益。雖然雙方簽訂的《附加意外傷害醫(yī)療保險條款(2009版)》2.1.(2)款載明:“保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的,保險人所負保險責任期限可按下列約定延長:門診治療者,自保險期間屆滿次日起計算,以15日為限;保險期間屆滿被保險人仍在住院(釋義見4.3)治療的,自保險期間屆滿次日起計算,至出院之日止,最長以90日為限”。但該保險條款為格式條款,屬于限制保險公司責任的條款,并且對被保險人(投保人)的權利加以限制,依據(jù)《中華人民共和國合同法》第三十九條規(guī)定:“采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務,并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款,按照對方的要求,對該條款予以說明。格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定,并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。”和《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定:“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。”財保黃石公司未提供證據(jù)證明其已對該條款提請投保人注意并告知說明。依照公平原則,財保黃石公司所稱第二次治療時間超過保險條款規(guī)定的期滿后九十天,不予賠付的上訴理由不能成立,本院不予支持,故財保黃石公司應按照合同約定進行賠付。
針對焦點二,《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定:“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不享有向第三者追償?shù)臋嗬?,但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?!币螯S石安興物流公司投保的是人身保險,損失補償原則不適用于人身保險,被保險人或受益人可重復受償。交通事故發(fā)生后,梁某某雖已從第三者獲得一定賠償,但該賠償是依據(jù)梁某某與該侵權人之間發(fā)生的侵權法律關系而獲得的侵權賠償。梁某某要求財保黃石公司賠償保險金,是依據(jù)雙方簽訂的保險合同產(chǎn)生的合同法律關系獲得的賠償。故財保黃石公司提出的只賠償?shù)谌邲]有承擔的費用的上理由不能成立,本院不予支持,財保黃石公司應按照合同約定予以賠償。
綜上所述,財保黃石公司的上訴請求不能成立,應予駁回;原審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定,判決如下:

審判長 嚴云峰
審判員 童威
審判員 曹曉燕

書記員: 彭嬌娥

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